Tổng Đài Tư Vấn Bảo Hiểm Y Tế

Tôi làm việc tại doanh nghiệp dệt may và tôi tham gia bảo hiểm y tế tại doanh nghiệp. Vậy xin cho tôi tư vấn về mức đóng bảo hiểm y tế khi làm việc tại doanh nghiệp là bao nhiêu? Mức hưởng của tôi là bao nhiêu? Nếu tôi đi mổ mắt trái tuyến trung ương thì được quyền lợi như thế nào? Tôi có thể lên cơ quan bảo hiểm y tế để thanh toán lại chi phí y tế hay không? Xin cảm ơn!

Thứ hai, về mức hưởng BHYT khi đóng ở doanh nghiệp

Căn cứ Điểm g Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:

“Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

… g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;…”

Theo đó, bạn là người lao động và tham gia BHYT tại doanh nghiệp thì bạn được hưởng 80% các chi phí trong danh mục nếu bạn đi khám chữa bệnh đúng tuyến.

Thứ nhất, về mức đóng bảo hiểm y tế khi làm việc tại doanh nghiệp

Căn cứ Khoản 1 Điều 1 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế:

“1. Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức.”

Theo Khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về mức đóng bảo hiểm y tế khi làm việc tại doanh nghiệp như sau:

“Điều 7. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

1. Mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng của các đối tượng được quy định như sau:

a) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Nghị định này.”

Thứ ba, có được tính là tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian tại ngũ:

Căn cứ Điểm a Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014:

“3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;”

Như vậy, khi bạn tại ngũ được ngân sách nhà nước đóng BHYT nên thời gian này được coi là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

+ Bạn và bố mẹ bạn nếu muốn tham gia bảo hiểm y tế có thể tham gia BHYT hộ gia đình.

+ Thời gian bạn tại ngũ được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế.

Trên đây là giải đáp cho câu hỏi bộ đội ra quân tham gia bảo hiểm y tế bằng cách nào. Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm thông tin tại bài viết:

Quy định về đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình năm 2020

Thời điểm được sử dụng thẻ BHYT hộ gia đình năm 2020

Nếu trong quá trình giải quyết có vấn đề gì vướng mắc về BHYT của bộ đội ra quân. Bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn trực tuyến 24/7: 1900.6172 để được tư vấn trực tiếp.

Thứ ba, về việc dùng thẻ BHYT doanh nghiệp đi trái tuyến trung ương

Căn cứ Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;…”

Bạn cho biết bạn muốn đi mổ mắt trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương. Do thông tin bạn cung cấp chưa đầy đủ nên chúng tôi xin tư vấn cho bạn theo 02 trường hợp sau:

– Nếu bạn được chỉ định điều trị nội trú thì bạn chỉ được hưởng 32% các chi phí trong danh mục.

– Nếu bạn không được chỉ định điều trị nội trú thì bạn không được BHYT chi trả mà sẽ phải tự thanh toán các chi phí đó.

Bạn có thể tham khảo thêm bài viết: KCB ở Bệnh viện tuyến trung ương thì mức hưởng BHYT là bao nhiêu?

Thứ hai, về mức đóng khi tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình:

Căn cứ quy định tại Khoản 5 Điều 17 Quyết định 595/QĐ-BHXH:

“5.Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình bao gồm:

5.1. Toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này và người đã khai báo tạm vắng;

5.2. Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này.”

Như vậy, toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú không thuộc đối tượng tham gia BHYT theo Khoản 1,2,3,4 Điều 17 Quyết định 595/QĐ-BHXH thì đều phải tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình.

Về mức đóng, căn cứ Khoản 13 Điều 18 Quyết định 595/QĐ-BHXH:

“13.Đối tượng tại Khoản 5 Điều 17: Mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng và được giảm mức đóng như sau:

a) Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;

b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất;

c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.”

Hiện nay mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng. Vậy, mức đóng cụ thể như sau:

+ Người thứ nhất sẽ phải đóng với mức 4,5% mức lương cơ sở , tương đương 804.600 đồng;

+ Người thứ 2 đóng với mức 70% của người thứ nhất tương đương 563.220 đồng;

+ Người thứ 3 đóng với mức 60% của người thứ nhất tương đương với 482.760 đồng;

Tư vấn bảo hiểm y tế trực tuyến 24/7: 1900 6172

Và Khoản 1 Điều 18 Quyết định 595/QĐ-BHXH về trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế:

“Điều 18. Mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT của các đối tượng theo quy định tại Điều 13 Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành, cụ thể như sau:

1. Đối tượng tại Điểm 1.1, 1.2, Khoản 1 Điều 17: mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức tiền lương tháng, trong đó người sử dụng lao động đóng 3%; người lao động đóng 1,5%. Tiền lương tháng đóng BHYT là tiền lương tháng đóng BHXH bắt buộc quy định tại Điều 6.”

Theo đó, mức đóng bảo hiểm y tế khi người lao động làm việc tại doanh nghiệp là 4,5% tiền lương tháng của người lao động; trong đó người sử dụng lao động 1,5% còn người sử dụng lao động đóng 3%.

Tuy nhiên, mức tiền lương tính đóng bảo hiểm y tế cao nhất là 20 lần lương cơ sở (hiện nay lương cơ sở là 1.490.000 đồng), tương đương 29.800.000 đồng.

Ngoài ra, bạn có thể tham khảo thêm bài viết: Mức đóng BHYT dành cho người nước ngoài làm việc ở Việt Nam

Thứ tư, về vấn đề thanh toán lại khi đi trái tuyến tỉnh

Căn cứ Điều 31 Luật bảo hiểm y tế năm 2014 và Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT thì các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí y tế hiện nay gồm có:

– Khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

– Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế năm 2014;

– Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở;

– Trường hợp dữ liệu thẻ bảo hiểm y tế không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ bảo hiểm y tế;

– Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Như vậy, bạn đi khám chữa bệnh trái tuyến thì không thuộc các trường hợp nêu trên nên bạn sẽ không thể đề nghị cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí y tế cho bạn.

Trên đây là bài viết về vấn đề mức đóng bảo hiểm y tế khi làm việc tại doanh nghiệp.

Nếu còn vướng mắc bạn vui lòng liên hệ Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến 1900.6172 để được tư vấn, giải đáp trực tiếp.

-> NLĐ nghỉ không lương có được hưởng BHYT không?

“Điều 9.Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế của các đối tượng quy định tại Điều 2 Nghị định này bị thu hồi trong trường hợp:

a) Thôi phục vụ trong Quân đội nhân dân, Công an nhân dân, tổ chức cơ yếu;“

Như vậy, khi bạn là bộ đội ra quân; không còn phục vụ trong Quân đội nữa thì không thuộc đối tượng được Ngân sách nhà nước đóng BHYT.

Do đó, bố mẹ của bạn cũng không được hưởng chính sách này. Như vậy, nếu bạn và bố mẹ bạn muốn tham gia BHYT thì có thể tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.